Tableau de garde incomplet : ce qui remplit vraiment les créneaux que personne ne veut

Dans la régulation médicale libérale du service pilote de Planali, certains créneaux restaient non pourvus, sur un tableau d'une soixantaine de praticiens. Il y a notamment des nuits que personne ne veut, des créneaux de week-end... Pendant longtemps, les incitations par mails de relance partaient, les réponses revenaient au compte-gouttes, presque toujours des mêmes noms. À quelques jours de l'échéance, la personne qui tient le tableau finissait par solliciter un par un des confrères qui avaient déjà beaucoup donné. C'est pour ce problème-là qu'on m'a sollicité un jour, et c'est ainsi que j'ai vu ce tableau de l'intérieur.

Les nuits, c'était pire. Elles se repèrent de loin : ce sont les cases encore blanches quand tout le reste est rempli.

Un tableau de garde incomplet n'est pas un accident mais un symptôme. Et le premier réflexe, je l'ai eu aussi, est de ne pas prendre le problème du bon angle.

Le problème n'est presque jamais l'algorithme

Quand des créneaux de garde restent non pourvus, le premier réflexe est de revoir la mécanique de répartition. On refait les règles de calcul, on ajuste la place des temps partiels, on soupçonne une iniquité qui découragerait les bonnes volontés. J'ai passé beaucoup de temps là-dessus car l'équité est un vrai sujet, elle conditionne la confiance dans le tableau, et j'y consacre un article entier (répartir équitablement les gardes).

Un algorithme, aussi fin soit-il, répartit ce qui existe. S'il y a zéro volontaire pour la nuit du 14, il affichera zéro médecin la nuit du 14. En regardant créneau par créneau, il était évident que, sur les créneaux confortables, il y avait plus de candidats que de postes alors que, sur les nuits et les doublures de dimanche, il n'y en avait parfois aucun. Le problème n'était donc pas la répartition, c'était le volume de candidatures sur une poignée de créneaux critiques.

Pourquoi la contrainte braque sans remplir les trous

La deuxième tentation, c'est d'imposer. Rendre certaines gardes obligatoires, ou conditionner l'accès aux créneaux demandés à la prise d'un créneau ingrat, quand ce n'est pas agiter la réquisition comme un épouvantail. Cette option est tentante mais elle ne marche pas, et pas seulement pour des raisons de principe.

Un médecin libéral contraint trouve presque toujours une porte de sortie : il réduit sa participation globale au prochain planning, il rend sa garde tardivement, ou il quitte tout bonnement le service et nous perdons un participant. Les conséquences seraient donc d'augmenter les trous au lieu de les diminuer. Dans un système qui, en pratique, repose sur le volontariat, la contrainte a un rendement net négatif : elle pèse d'abord sur ceux qui participent déjà, puisque ce sont eux qui répondent, et elle fait fuir les contributions marginales, celle ou celui qui aurait pris une nuit par mois et qui, sommé d'en prendre deux, n'en prendra plus aucune.

J'ajoute une chose qui ne se lit pas dans un tableur : la contrainte consume précisément la ressource dont on a besoin pour les créneaux difficiles, la bonne volonté résiduelle du groupe. Elle est longue à reconstruire.

Ce qui a fini par remplir les cases

Ce qui fonctionne tient en quatre gestes, et aucun n'est spectaculaire.

Rendre le manque visible, d'abord : tant que le trou n'existe que dans le fichier du responsable, personne ne se sent concerné. Beaucoup de confrères pensaient sincèrement que quelqu'un d'autre prendrait la nuit du tant : ils ne voyaient simplement pas qu'il n'y avait personne derrière. Le jour où chacun peut voir quels créneaux n'ont aucune candidature, le comportement change, il s'agit d'informer sans culpabiliser, et ça suffit souvent.

Séquencer les candidatures, ensuite. Quand tout ouvre en même temps, les créneaux agréables partent en quelques heures et il ne reste que les autres, avec un tableau à moitié vide et, pour ceux qui arrivent après, le sentiment d'avoir raté le train. Ouvrir d'abord les candidatures sur les créneaux critiques (les nuits et les doublures de dimanche, typiquement), puis élargir au reste, inverse la dynamique : on sécurise le difficile pendant que la disponibilité est là, et les créneaux confortables restent comme une forme de contrepartie naturelle.

Solliciter au bon moment et précisément. Un mail collectif de relance, noyé dans une boîte le lundi matin, ne produit rien. À l'inverse, une demande nominative sur un créneau nommé, adressée au moment où le médecin organise son mois, c'est-à-dire pendant la période de desiderata, pas trois semaines après sa clôture. Entre « le tableau de novembre est incomplet, merci de vous mobiliser » et « il manque un deuxième médecin le dimanche 16 au matin, pouvez-vous le prendre ? », la différence de rendement est considérable.

Enfin, faciliter les échanges. Dans un service où les échanges de gardes se négocient de gré à gré, sans trace, on prend non seulement le risque de l'apparition d'un trou surprise le jour venu, mais on augmente aussi le coût de dire oui. Tracer l'échange et le faire valider ne fait pas naître des vocations, mais on ne perd plus les bonnes volontés en route et sur des créneaux qui se jouent à une ou deux candidatures près, ne rien perdre suffit parfois à pourvoir le créneau.

Je dois à l'honnêteté de dire ce que ces leviers ne résolvent pas. Si un secteur n'a objectivement plus assez de médecins pour assurer les créneaux, aucune méthode de mobilisation ne créera des praticiens. C'est un problème de démographie médicale, et il se traite ailleurs que dans un planning, avec le CDOM et les institutions. Mais une bonne partie des créneaux non pourvus que j'ai vus ne relevaient pas de cette catégorie : la ressource existait, elle était simplement sollicitée trop tard et sans jamais voir le manque. Ces trous-là se remplissent.

C'est donc ce vécu qui m'a conduit à construire Planali, d'abord pour cette régulation. Si vous gérez un tableau de garde et que ces situations vous parlent, vous pouvez demander une démo.