Planning de garde en CPTS et en MSP : les questions à régler avant de choisir un outil

Beaucoup de services fabriquent encore leur planning de garde médical dans une boîte mail. Des desiderata qui arrivent au fil de l'eau, des tableaux éparpillés d'une version à l'autre, et un planning remonté à la main chaque mois, sans parler des échanges de gardes négociés de gré à gré sans laisser de trace. J'ai vu ce fonctionnement de près le jour où la personne qui s'en occupait m'a sollicité pour l'aider à en sortir. Je le précise d'emblée : je n'ai jamais dirigé de CPTS ni coordonné de maison de santé, et je n'écrirai pas comme si c'était le cas, mon terrain étant plutôt la régulation libérale. Mais ce qui se joue dans une CPTS ou une MSP au moment de fabriquer le tableau d'astreintes, je crois le reconnaître presque trait pour trait : une structure portée par des libéraux volontaires, beaucoup de temps partiels, personne dont ce serait le métier de faire le planning, et un tableau qui doit sortir quand même.

Pas de bureau des affaires médicales, et pourtant un tableau à sortir

À l'hôpital, un service s'occupe des plannings médicaux. Dans une CPTS, la personne qui construit le planning de garde est un médecin élu au bureau qui s'y met le soir, ou un coordonnateur qui porte déjà quinze autres dossiers. Dans une MSP, c'est souvent l'associé qui s'y colle depuis le début, sans que personne n'ait jamais formalisé pourquoi.

L'échelle varie énormément : une maison de santé, c'est parfois quatre médecins qui se répartissent les samedis matin et quelques créneaux de soins non programmés. Une CPTS, ce sont des dizaines de généralistes dispersés sur un territoire, dont certains exercent sur plusieurs sites, avec des activités mixtes et des temps partiels devenus banals. Les objets à couvrir diffèrent aussi : des plages de soins non programmés le plus souvent, parfois un appui à la PDSA du secteur, auquel cas le tableau finit au conseil départemental de l'Ordre.

Conséquence : on ne peut copier ni l'organisation hospitalière, ni celle d'un gros service de régulation d'ailleurs.

Cinq questions avant de décider votre organisation

Qui décide des règles, et où sont-elles écrites ? Entre pairs, aucune hiérarchie ne tranche. Si la règle de répartition reste implicite (untel ne prend jamais le vendredi, tel autre est exempté depuis un arrangement ancien que personne n'ose rouvrir), chaque tableau devient une négociation, et celui qui le construit encaisse les reproches. Dans le service que j'ai accompagné, le grief n'était pas tant le nombre de gardes que le soupçon que d'autres en faisaient moins.

Comment recueillir les disponibilités ? Le mail paraît suffire à cinq, il ne suffit déjà plus à dix. L'idéal est un canal unique, avec une date limite connue de tous et, pour chacun, la certitude que sa demande a bien été enregistrée.

Comment traiter les temps partiels ? C'est le point qui fâche le plus vite, précisément parce que l'exercice à temps partiel est fréquent et légitime dans ces structures. Prorata du temps d'exercice ou plancher identique pour tous, décompte séparé ou non des nuits : il n'y a pas de réponse universelle. Il y a en revanche une mauvaise méthode, ne rien décider et improviser tableau par tableau, il faut donc définir une règle retenue dont la teneur importe moins que sa publicité : chacun doit pouvoir vérifier comment son compte est calculé.

Que faire des créneaux que personne ne prend ? Quand des créneaux restent vides, on peut penser à un problème d'algorithme, mais c'est presque toujours qu'il manque des candidatures, pas que la machine répartit mal. Dès lors, que faire ? Imposer braque les volontaires sans remplir les trous, ce qui fonctionne mieux : rendre le manque visible de tous, concentrer les sollicitations sur les créneaux critiques, demander au bon moment, faciliter plutôt que contraindre. J'ai raconté ce que cette expérience m'a appris sur les trous dans le tableau de garde, je crois que l'essentiel s'y transpose à une CPTS.

Comment tracer les échanges ? Entre confrères, les gardes s'échangent de gré à gré, et c'est très bien ainsi mais le problème n'est pas l'échange, c'est son absence de trace. Qui est d'astreinte ce soir, réellement ? Si la réponse suppose de remonter une conversation WhatsApp, le risque est réel, pour la continuité comme pour la responsabilité en cas de pépin et quand il s'agit de PDSA, le tableau transmis à l'Ordre doit refléter qui assure effectivement la garde.

Tableur ou logiciel de garde : où passe la ligne

Je vais être honnête, ce qui est piquant de la part de quelqu'un qui édite un logiciel. Une MSP de quatre ou cinq médecins, avec une rotation stable des samedis et peu de mouvement, n'a probablement besoin de rien d'autre qu'un tableur partagé et de règles écrites. Tant que la mémoire de l'organisation tient dans une tête sans la saturer, l'outil n'apporte pas grand-chose.

La bascule se produit quand les facteurs se cumulent : l'effectif dépasse la quinzaine, les temps partiels se multiplient, certains exercent sur plusieurs sites, les échanges deviennent fréquents, et la personne qui tient le tableau commence à y passer ses soirées. À ce stade, ce qu'un logiciel de garde apporte répond point par point aux ratés décrits plus haut. Les desiderata ne se perdent pas, chacun peut vérifier son compte au lieu de soupçonner celui du voisin, et les échanges laissent enfin une trace. Quant aux trous, ils cessent d'être le souci nocturne du seul responsable du planning : tout le monde les voit, et cela change la manière de les pourvoir.

Il faut dire aussi ce qu'aucun outil ne fera. Il ne créera pas de volontaire pour la nuit du 24 décembre, pas plus qu'il ne remplacera une règle de répartition que le collectif n'a jamais votée. Et un désaccord de gouvernance entre deux sites se règle en réunion, pas dans un logiciel : ces sujets relèvent de la vie du groupe.

C'est ce vécu, celui d'une régulation d'une soixantaine de médecins et de sa complexité organisationnelle, qui m'a conduit à construire Planali. Si vous organisez les gardes d'une CPTS ou d'une MSP et que ces questions croisent les vôtres, vous pouvez demander une démo.